泉州市医保中心南安分中心，各有关定点医药机构：

　　根据《泉州市医疗保障局关于开展全市定点医药机构医保基金使用监督检查的通知》（泉医保〔2023〕77号）文件精神，结合南安实际，我分局制定《2023年南安市定点医药机构医保基金使用监督检查工作方案》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　泉州市医疗保障局南安分局

　　2023年7月31日

2023年南安市定点医药机构医保基金使用监督检查工作方案

　　为进一步加强我市医疗保障基金使用管理，维护医疗保障基金安全和参保人的医疗保障权益，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《泉州市医疗保障局关于印发2023年全市医疗保障基金监管工作方案的通知》《泉州市医疗保障局等五部门关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》等精神，结合南安实际，制定本工作方案。决定从7月至10月，在全市组织开展定点医药机构医保基金使用监督检查，现将有关事项通知如下：

　　一、时间安排

　　2023年7月至10月

　　二、检查方式

　　采取分级分类检查和随机抽查相结合的方式进行。

　　三、检查范围

　　(一)南安医保分局负责检查本辖区县级定点医疗机构(含二级)；对一级、未定级的定点医疗机构按照不低于20%比例开展随机抽查(其中近两年未接受过医保部门现场稽查的直接纳入检查范围，具体名单详见附件1)，纳入一体化的村卫生所作为被检乡镇卫生院的延伸检查范围。

　　（二）南安医保分局负责检查本辖区有统筹基金支出的“双通道”药店，对其余定点零售药店按照不低于10%比例开展随机抽查。

　　2023年被纳入泉州市中医门诊部专项检查、血透专科机构、省市级以上医保部门检查的定点医药机构不纳入抽查范围。

　　四、检查内容和重点

　　(一)检查内容

　　《医疗保障基金使用监督管理条例》和医保定点协议的执行情况，医保智能审核疑点数据核查情况，2022年交叉检查、抽查复查、飞行检查、专项治理、信访举报等检查发现问题的整改情况，以及定点医药机构自查自纠等情况。

　　(二)检查重点

　　1.重点关注：

　　(1)2022年我省医保结算费用排名前30的药品耗材，国家和省重点监测的品种(附件2、附件3、附件4);

　　(2)DRG支付、门诊共济(双通道)等新政策实施后容易发生的违法行为。

　　2.重点整治：

　　(1)检查检验、康复理疗、骨科、血液净化及心内等领域纳入医保基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用(包括本地接收异地就医人员结算费用);

　　(2)通过虚假就医、医保药品倒卖等骗取医保基金违法行为。

　　五、检查起止时间

　　定点医药机构2022年6月1日至2023年5月31日期间，纳入医保基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用(包括本地接收异地就医人员结算费用)，对重大医疗保障基金使用违法行为可追溯到上一年度。

　　六、工作要求

　　各有关定点医药机构要高度重视，提高思想认识，积极做好迎接监督检查的各项准备工作。现场检查时，各有关单位要指派相关人员协助现场检查工作。

　　附件：1.南安市县级医保定点医疗机构（含二级）名单

　　2.2022年福建省医保结算费用排名靠前重点药品耗材及省重点关注药品(已与全国排名靠前重点药品耗材去重)

　　3.第二批国家重点监控合理用药药品目录

　　4.第四批医保重点监控药品清单