南安市总医院及各成员单位：

　　为贯彻落实国家卫生健康委、国家中医药局《关于开展全面提升医疗质量行动(2023—2025年)的通知》(国卫医政发〔2023〕12号)福建省卫生健康委员会关于印发《福建省全面提升医疗质量行动工作方案(2023—2025年)》及泉州市卫生健康委员会关于印发《泉州市全面提升医疗质量行动工作方案(2023—2025年)》要求，深入推进健康南安建设，全面提升医疗质量安全水平，保障人民群众健康权益，市卫健局制定了《南安市全面提升医疗质量行动工作方案2023—2025年)》,现印发给你们，请认真组织实施，确保取得实效。

　　市卫健局医政科联系人：郭瑞虹

　　联系电话：0595-86382420

　南安市卫生健康局

　　2023年9月13日

　　（此件主动公开）

南安市全面提升医疗质量行动工作方案(2023—2025年)

　　为深入推进健康南安建设，进一步深化我市医药卫生体制改革，全面提升医疗质量安全水平，建设优质高效的医疗卫生服务体系，保障人民群众健康权益，根据《关于开展全面提升医疗质量行动(2023—2025年)的通知》(国卫医政发〔2023〕12号)及《福建省全面提升医疗质量行动工作方案(2023—2025年)的通知》《泉州市全面提升医疗质量行动工作方案(2023—2025年)的通知》要求，紧扣公立医院高质量发展新形势、新任务，结合我市实际，制定本工作方案。

　　一、总体要求

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届一中、二中全会精神，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，以满足人民日益增长的美好生活需要为根本目的，以促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局为核心目标，坚持守正创新和目标导向，推动医疗服务供给侧结构性改革，以推动医疗卫生服务高质量发展为主题，以提高供给质量为主攻方向，中西医并重，加强全面质量安全管理，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

　　二、工作目标

　　利用3年时间，在全行业进一步树立质量安全意识，完善质量安全管理体系和管理机制，健全政府监管、机构自治、行业参与、社会监督的医疗质量安全管理多元共治机制，筑牢基础医疗质量安全管理，落实医疗质量安全核心制度，提升医疗质量安全管理精细化、科学化、规范化程度，进一步优化医疗资源配置和服务均衡性，提升重大疾病诊疗能力和医疗质量安全水平，持续改善人民群众对医疗服务的满意度。

　　三、行动范围

　　全市二级及以上医疗机构。

　　其他医疗机构参照本方案，根据自身实际，采取有效措施，提升医疗质量。

　　四、组织管理

　　市卫健局负责全市行动方案的制定和组织实施，指导市级医疗质量控制中心(以下简称“市级质控中心”)、行业学(协)会、医疗机构落实工作要求和监管责任，及时总结经验并加强宣传交流。

　　各市级质控中心负责制定本专业质量安全改进工作计划并组织实施；监测、分析本专业医疗质量安全情况，研究提出医疗质量安全改进目标和质控工作改进目标，加强质量安全改进策略研究，为卫健行政部门管理工作提供技术支撑。

　　各医疗机构是行动的责任主体，医疗机构主要负责人是第一责任人。医疗机构要按照本方案和辖区具体方案要求，强化医疗质量安全主体责任，完善医疗质量安全管理体系，落实各项具体工作任务，强化人员教育，培育质量安全文化，提升医疗质量安全水平。

　　五、工作任务

　　(一)加强基础质量安全管理，夯实结构质量

　　1.健全医疗质量管理组织体系。医疗质量管理是医疗管理的核心，应当全面加强医疗质量管理，进一步健全院、科两级医疗质量安全管理体系，完善医疗质量管理委员会设置，明确医疗机构主要负责人为本机构医疗质量管理的第一责任人，并担任医疗质量管理委员会主任，指定或成立专门部门具体负责医疗质量安全日常管理工作。完善业务科室医疗质量管理工作小组，明确业务科室主要负责人为本科室医疗质量管理的第一责任人，并担任医疗质量管理工作小组组长，指定专人负责日常具体工作。

　　2.完善质量安全管理制度。医疗机构应严格按照法律法规要求，建立健全本机构各项质量安全管理制度，强化重点环节和重点领域的日常管理，结合本机构实际，细化完善并严格落实18项医疗质量安全核心制度。建立本机构医疗质量内部公示制度，定期开展各科室医疗质量管理现场检查(抽查),对各科室医疗质量关键指标完成情况予以内部公示；建立健全医疗质量管理人员的培养和考核制度，充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用；定期对医疗卫生技术人员开展医疗卫生管理法律法规、医院管理制度、医疗质量管理与控制办法、专业技术规范等相关内容的培训与考核。

　　3.优化质量安全工作机制。医疗机构应当建立本机构全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量与控制工作机制，形成健全一线医务人员自控、科室主控、医院总控的医疗机构质控局面。医疗机构主要负责人每月召开医疗质量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工作。建立院周会反馈质量安全工作机制，常态化开展医疗质量安全风险隐患排查，创办质量安全月刊，督促指导各科室精准开展医疗质量安全改进工作。各临床科室及医技科室主要负责人每月召开专门会议，研究本科室医疗质量安全工作。

　　4.加强医务人员管理。按照国家有关规定强化医师、护士及医技人员准入和执业管理，在医师、护士电子化注册系统中严格审核并及时维护本机构相关数据。规范医师多点执业，制定本单位多点执业管理细则，推动医师合理合规流动。医疗机构应当将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据。医疗机构及医务人员要遵循临床诊疗指南、临床操作技术规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度。加强对医疗从业人员执业行为监管，严肃查处违法违规和违反医德医风的诊疗行为，强化结果运用。

　　5.强化药品器械管理。医疗机构要设立医疗机构药事管理与药物治疗学委员会、医疗器械临床使用管理委员会，进一步完善医疗机构药品、医疗器械临床使用管理制度；依法依规确定本机构药品器械供应目录，建立健全动态调整机制，进一步满足临床使用需求。加强重点监控合理用药药品、抗菌药物、抗肿瘤药以及放射影像设备、植入类器械等常用设备器械的管理，做好药品不良反应及医疗器械不良事件的监测报告，对不良反应(事件)多且安全隐患突出的药品器械要及时依法依规清退出供应目录。 严格加强毒麻精放等特殊管理药品的管理，确保药品贮存使用安全。

　　6.规范医疗技术管理。医疗机构要建立完善本机构医疗技术临床应用管理目录制度，包括目录管理、手术分级、医师授权、质量控制、档案管理、动态评估等制度，保障医疗技术临床应用质量和安全。全面梳理本机构医疗技术临床应用情况，以限制类技术、内镜和介入技术等为重点加强质量安全管理。强化新技术、新项目机构内准入管理，完善应用培训、技术授权和动态管理等相应的管理制度及工作流程，在保障医疗质量安全的基础上，加强新技术临床应用和适宜技术推广。中医医疗技术操作要严格 按照《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南(试行)》要求，严格落实感控管理各项要求。

　　7.提升急诊质量。医疗机构强化院前医疗急救与院内急诊的无缝衔接机制，成立工作专班协同推进，畅通院前医疗急救与院内急诊信息，强化预检分诊，优化急诊就诊、绿色通道及院内转科流程，提升院内心脏骤停患者复苏成功率，缩短急诊抢救室滞留时间。完善急危重症患者，特别是心脑血管疾病、多发性创伤、心脏骤停等急危重症患者的多学科协作救治机制，提升患者救治效果。市医院要结合“千县工程”项目，持续推进胸痛、卒中、创伤、危重孕产妇救治、危重儿童和新生儿救治等急诊急救“

　　五大中心”建设。

　　8.改善门诊医疗质量。医疗机构建立健全门诊质量管理制度，完善门诊质量管理体系，严格执行首诊负责制，加强门诊专业人员和技术力量配备。优化门急诊诊疗服务流程，强化信息支撑，提高门诊患者预约挂号率，力争预约时段精准到30分钟；缩短门诊患者预约后平均等待时间，优化门诊预约诊疗流程，避免门诊二次预约重复排队的情况。优化门诊疑难病例会诊和多学科门诊诊疗服务，加强门诊手术、门诊化疗、门诊输液等门诊服务的质量安全管理，并把门诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。

　　9.提高日间医疗质量。医疗机构进一步完善日间医疗质量管理组织体系，加强日间医疗病种和技术管理，强化日间医疗科室和医师审核授权管理，不断扩充日间医疗服务范围，提升日间医疗服务供给能力。建立日间医疗应急预案，完善日间医疗会诊、转诊、抢救机制。加强日间医疗患者评估和随访，及时发现患者病情变化并予以干预，保障日间医疗患者安全。鼓励有条件的医院设置日间病房、日间治疗中心等，规范相关制度、标准和质控指标，定期开展自我评估并持续改进。加强日间医疗质量(安全)不良事件管理，建立收集、分析日间医疗质量(安全)不良事件发生情况的机制。

　　10.保障手术质量安全。医疗机构严格落实手术分级管理制度，明确手术相关临床科室主要负责人是本科室手术分级管理第一责任人。强化手术分级和医生授权动态管理，确保三、四级手术逐项授予和动态调整。全面加强手术患者术前评估、麻醉评估，全面落实术前讨论制度及四级手术术前多学科讨论制度，准确把握手术适应证和禁忌证，科学制定手术方案。严格落实手术安全核查制度，强化围手术期管理。落实手术质量安全提升行动，降低手术并发症、麻醉并发症、围手术期死亡等负性事件发生率， 及时发现和消除手术质量安全隐患。到2025年末，日间手术占择期手术的比例进一步提升，全市三级医院手术患者住院死亡率明显下降、非计划重返手术室再手术率不高于1.8‰,住院患者手术后获得性指标发生率不高于7.5%。

　　11.提高患者随访质量。医疗机构积极开展患者随访工作，为有需要的患者提供出院后连续、安全的延伸性医疗服务。根据不同疾病特点及诊疗规律，明确随访时间、频次、形式和内容等，安排专门人员进行随访并准确记录。重点加强四级手术、恶性肿瘤患者的随访管理；重点关注患者出院后发生并发症、非预期再入院治疗和不良转归等情况。

　　12.优化要素配置和运行机制。医疗机构进一步强化“以患者为中心，以疾病为链条”的理念，加快推进多学科协作机制(MDT)。落实“破壁”行动，鼓励有条件的医疗机构聚焦区域内主要疾病、心脑血管疾病以及恶性肿瘤等发病率高、严重危害人民群众健康的重大疾病，在保障医疗安全的基础上，打破传统学科划分和专业设置壁垒，以多学科协作为基础，加快推进临床亚专科、专病(诊疗)中心、专病(科)团队等建设，为患者提供重大疾病诊疗一站式服务。到2025年末，在冠心病、脑卒中、乳腺癌、肺癌、结直肠癌等专病的诊疗模式和组织形式有创新性突破，全市急性ST 段抬高型心肌梗死再灌注治疗率力争提升至80%,急性脑梗死再灌注治疗率提升至45%。

　　(二)强化关键环节和行为管理，提高过程质量

　　13.严格规范日常诊疗行为。医疗机构应当按照核准登记的诊疗科目执业。卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质。医疗机构和医务人员严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，合理应用临床路径和单病种质控等管理工具规范诊疗行为，严格遵守医疗质量安全核心制度，掌握各类检查、治疗的适应证，做到合理检查、合理用药、合理治疗。

　　14.全面加强患者评估。医疗机构在住院当日、围手术(治疗) 期、特殊检查治疗前(后)、出院前等关键时间节点强化患者评估，重点加强对老年患者、具有重症危险因素患者等特殊人群的评估工作。科学合理选择评估流程、策略和工具，鼓励运用信息化手段开展评估，提高评估的科学性、准确性。密切监测患者病情变化及心理状态，并及时进行再评估，根据评估情况科学调整诊疗方案，保障诊疗措施的及时性、规范性。

　　15.提升三级查房质量。严格落实三级查房制度，按照规定频次、形式和内容开展查房，保障查房质量。倡导医疗、护理、药学和后勤部门等联合查房，倡导中西医联合查房，及时掌握患者病情变化，针对性调整诊疗方案。对四级手术患者和疑难危重患者要进行重点查房，推行多学科联合查房。

　　16.提升合理用药水平。规范医师处方行为，按照安全、有效、经济、适度的合理用药原则开具处方。医疗机构应当加强药学部门建设和药事质量管理，提升药学服务能力。以麻醉药品、精神药品、抗菌药物、抗肿瘤药物、重点监控合理用药目录药品等为重点，加强用药监测和合理用药考核。推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。强化合理用药教育与培训，对不合理用药行为及时采取干预措施。推行临床药师驻科服务模式，在儿科等重点科室配备驻科药师，参与药物治疗管理。

　　17.提高检查检验质量。医疗机构应建立健全覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强质控指标管理；促进医疗服务的标准化、同质化。加强室内质量控制，到2025年末，三级医院室内质控项目开展率达到80%以上、二级医院达到65%以上。加强即时检验 (POCT)质量管理，制定切实可行的质量管理制度，重点关注室内质控、人员资质、结果报告等。积极开展室间质量评价工作，拓展室间质量评价项目，增强评价工作科学性，充分发挥质量管理对于推进医疗机构检查检验结果互认的重要作用。优化危急值项目管理目录和识别机制，强化危急值报告的及时性、准确性。

　　18.加强病历质量管理。以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心任务，强化病案管理及质控指标监测，加强编码管理和病历质量培训，加强有关病历书写要求等法律法规教育，规范病历书写。以病案首页、首次病程、上级医师查房、手术记录、阶段小结、出院小结等反映诊疗计划和关键过程的病历内容为重点强化管理，提升医疗质量安全意识和水平。推行门(急)诊结构化病历，提高门(急)诊病历记录规范性和完整性，提高门(急)诊电子病历使用比例。落实病历内涵质量提升行动，以教育培训、质控抽查、优秀病案评比和宣传交流为主要方式，引导医疗机构落实国家病历书写、管理和应用的相关规定，强化病历内涵意识，提升病历客观、真实、准确及时、完整、规范水平，更好体现临床诊疗思维和过程。逐步提高病案首页主要诊断编码正确率、CT/MRI检查记录符合率、抗菌药物使用记录符合率、手术相关记录完整率，逐步降低不合理复制病历发生率。到2025年末，病案首页主要诊断编码正确率应达到90%以上。

　　19.加强会诊管理。会诊过程中，医师严格执行有关的卫生管理法律法规、规章和诊疗规范、常规。进一步完善会诊制度，明确各类会诊的具体流程，加强会诊人员资质管理，强化医师会诊档案管理，统一会诊单格式及填写规范，规范会诊行为，追踪会诊意见执行情况和执行效果。同时，加强中医、营养、康复、精神、检验、病理、影像、药学等科室的多学科会诊参与度，充分发挥营养和康复治疗对提升治疗效果的积极作用。

　　20. 加强急难危重救治效果。医疗机构应进一步提升急难危重救治能力，完善抢救资源配置与紧急调配机制，做好相关人员、设备、药品等储备工作。以胸痛中心、卒中中心、创伤中心、呼吸诊疗中心建设为重点，普及推广适宜技术。优化绿色通道，畅通临床科室间急危重症患者衔接机制，重点加强急诊科与重症医学科(重症监护病房)的衔接，确保急危重症患者优先救治。做好急难危重患者分类，完善抢救资源配置与紧急调配机制，保障各单元抢救设备和药品可用。加强危急值处置管理，提高危急值处置的及时性、规范性。进一步落实急危重症患者抢救制度和疑难病例讨论制度，提高重症患者救治技术能力。

　　21.强化患者安全管理。医疗机构进一步提升医务人员患者安全意识和对医疗质量(安全)不良事件的识别能力，强化医疗质量(安全)不良事件的主动报告，定期对患者医疗质量(安全)不良事件发生情况进行分析，查找存在的共性问题和薄弱环节，开展系统性改进工作。落实患者安全专项行动，医疗机构开展全员参与覆盖诊疗服务、基础设施、应急处置全过程的安全隐患排查行动，优化应急预案并加强演练。强化非惩罚性报告机制，提高识别能力，优化报告途径，鼓励医务人员报告不良事件，塑造良好的质量安全氛围。到2025年末，每百出院人次主动报告不良事件年均大于2.5例次。

　　22.提供优质护理。医疗机构巩固优质护理服务成果，持续扩大优质护理服务覆盖面，实现优质护理服务扩面提质。严格落实护理核心制度，夯实基础护理质量，做实责任制整体护理。优化护理服务流程，提高专科护理能力，创新护理服务模式，强化人文护理关怀，开展延续护理服务，推进“无陪护”病房试点工作。充分发挥护理质控中心作用，完善护理质量监测与反馈，基于循证基础和临床需求开展持续改进工作，提高护理同质化水平。

　　23.加强医院感染预防与控制。医疗机构应健全医院感染管理组织架构，加强专职人员配备，明确工作职责，并定期开展培训。严格执行医院感染管理制度，落实院科两级督导检查。建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，应用信息化手段加强对重点部门、重点环节、重点部位和重点人群的目标性监测，降低并控制医院感染风险。到2025年末，二级及以上医院感染过程监测信息化率达80%以上，监测数据上报率达80%以上。

　　(三)织密质量管理网络，完善工作机制

　　24.健全工作机制和质控体系。市卫健局每季度召开至少1次专题会议，研究质控体系建设运行、推进质量安全提升行动计划等相关工作。强化对本级质控组织的建设、管理和考核。根据需要逐步扩大质控工作覆盖面，提高质控中心工作的规范化、科学化、专业化水平。落实“织网”行动要求，到2025年末，设置完成不少于10个专业的市级质控中心和1个中医专业市级质控中心；质控工作逐步覆盖住院、日间、门(急)诊等全诊疗人群，实现心血管疾病、神经系统疾病、肿瘤、麻醉、重症、药事、院感、护理等专业质控中心(组织)全覆盖。

　　25. 加强质量安全信息公开。市卫健局建立辖区内医疗机构质量安全排名、通报和信息公开制度，完善工作机制，充分调动行业重视程度和工作积极性。医疗机构内部制定院内医疗质量安全情况、分析、措施、通报和信息公开、激励奖惩制度。各质控中心围绕本专业年度质量安全情况进行监测、分析和反馈，为此项工作提供技术支撑。

　　26.完善“以质为先”的绩效管理机制。医疗机构将医疗质量管理情况作为绩效考核的重要依据，探索建立以医疗质量安全为导向的绩效分配机制。将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标；将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升的重要依据。

　　27.强化目标导向，优化改进工作机制。聚焦年度国家医疗质量安全改进目标、各专业质控工作改进目标和患者安全目标，按照“行政部门主导、质控专业引领、医疗机构主体落实”的原则，市卫健局坚持目标导向，强化管理；各质控组织结合实际，细化我市改进目标，确定目标改进幅度，制定目标改进实施策略，指导医疗机构实施，并做好目标改进评估工作；各医疗机构作为改进目标的主体，把推动目标实现作为年度质量安全管理工作重点，结合质量安全存在问题完善本院医疗质量管理指标体系，创新工作机制和方式方法，以点带面提升质量安全水平。

　　28.充分发挥考核评估指挥棒作用。市卫健局充分发挥医院评审、公立医院绩效考核、公立医院高质量发展评价、医联体绩效考核、临床专科评估、单病种质量评估等工作的指挥棒作用，将医疗质量管理情况作为考核工作的重要内容，建立健全考核评估指标体系，充分利用信息化手段收集分析考核评估指标，督促指导医疗机构落实相关政策要求。

　　29.加强中医药质控。医疗机构应将中医医疗技术应用、中药合理使用、中医病案质量等，纳入医疗质量管理。市卫健局加强中医药质控机构设置和建设，督促指导所有医疗机构的中医药科室执行国家和行业有关中医诊疗技术规范，持续优化完善中医优势病种诊疗方案。

　　六、工作安排

　　(一)部署阶段(2023年9月)

　　市卫健局、各医疗机构结合实际制定实施方案。各医疗机构应于9月15日前将本单位实施方案报送市卫健局医政科备案。

　　(二)实施阶段(2023年9月--2025年9月)

　　市卫健局按年度进行工作部署和工作总结，以专项行动为突破口推动工作任务全面落实。加强指导评估和调查研究，及时解决共性问题，发掘先进做法和典型经验，遴选年度典型案例并进行宣传推广。各医疗机构要明确内部责任分工，认真开展自查和整改，建立并实施“台账式管理”,明确整改内容、整改目标、责任主体和整改时限，确保医疗质量得到明显提升。

　　(三)评估总结(2025年10月--12月)

　　市卫健局将对质量安全提升工作进行全面总结评估，提炼质量安全提升工作经验，对工作中发掘的先进做法和典型经验，组织宣传推广。

　　各医疗机构应于每年5月1日、11月1日前将本单位工作总结报送市卫健局医政科；2025年11月1日前报送三年工作情况，相关材料报送市卫健局医政科。

　　七、工作要求

　　(一)加强组织，压实责任。各单位要充分认识开展全面提升医疗质量行动计划的重要意义，以对人民健康高度负责任的态度抓好工作落实。各医疗机构主要负责人要亲自抓，细化政策措施，明确责任分工，层层压实责任，推进工作有序开展。

　　(二)政策协调，形成合力。市卫健局对照有关要求制定完善配套文件，充分利用医院评审、绩效考核、专科评估、区域医疗中心建设、卫监部门驻点监督等工作抓手，形成政策合力，指导医疗机构落实落细医疗质量安全提升工作，推动医疗质量安全持续改进。

　　(三)科学管理，持续改进。各质控组织和医疗机构要密切关注医疗质量安全管理领域前沿进展，吸纳国内外先进管理经验和方法，加强医疗质量安全管理相关学习培训，推广单病种管理、全面质量管理等医疗质量管理工具，提升质量安全管理科学化程度和管理效能。

　　(四)总结宣传，着力长效。各医疗机构和质控组织要注重从多维度、多层面挖掘行动落实先进典型，多种形式进行宣传推广，营造良好氛围。各单位在组织实施过程中，要深入调查研究、不断总结经验，进一步巩固全行业质量安全意识和“以病人为中心”服务理念，增强各方参与医疗质量安全管理的意愿，进一步提升行业社会认可度，完善医疗质量安全管理齐抓共管长效机制。

　　附件：南安市全面提升医疗质量行动效果监测指标