申请人信息

公民

姓    名

工作单位

证件名称

证件号码

通信地址

邮政编码

电子邮箱

传   真

联系方式

电话：                手机：

法人或其它组织

名    称

组织机构代码（营业执照信息）

法定代表人

联系人姓名

电子邮箱

传    真

联系方式

电话：                手机：

所需信息情况

所需信息的内容描述

（可另附页）

选   填   部   分

所需信息名称

所需信息的用途

所需信息的指定提供方式（可选）

□ 纸质

□ 电子文本

□ 光盘

□ U盘

获取信息的方式（可选）

□ 邮寄

□ 快递

□ 电子邮件

□ 传真

□ 自行领取/当场阅读、抄录

□ 若本机关无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式

申请人签名或盖章

申 请 日 期